Bambini e adulti, popolazioni diverse

Feb 8, 2024 | Farmaci

Con l’entrata in vigore nel 2007 del Regolamento europeo sui medicinali utilizzati in pediatria è aumentato il numero di studi condotti in età pediatrica e la disponibilità di medicinali per i bambini e gli adolescenti, ma i progressi hanno riguardato prevalentemente alcune aree terapeutiche. Limiti, risorse e difficoltà della sperimentazione clinica pediatrica

di Antonio Clavenna

I bambini non possono essere considerati degli adulti in miniatura. Tra queste due popolazioni esistono importanti differenze anatomiche, fisiologiche e dello sviluppo dei vari organi, anche tra le diverse fasce dell’età pediatrica. Le modalità con cui l’organismo e i farmaci interagiscono tra di loro (farmacocinetica e farmacodinamica) cambiano, in particolare confrontando i neonati (ancor più se prematuri) e gli adulti. Le differenze nell’assorbimento, metabolismo, distribuzione ed eliminazione dei farmaci possono far sì che la cosiddetta emivita (un indicatore farmacocinetico che esprime l’intervallo di tempo necessario affinché la concentrazione plasmatica del farmaco si riduca del 50%) nel neonato sia circa il doppio di quella osservata nell’adulto. Questo significa che a parità di dose normalizzata per il peso corporeo, la concentrazione del farmaco nel neonato si riduce più lentamente rispetto all’adulto.

Inoltre, ci sono effetti indesiderati che si osservano esclusivamente in età pediatrica – un esempio classico è quello della sindrome di Reye, evento raro e grave associato all’assunzione di aspirina nei bambini – o che possono verificarsi con un’incidenza maggiore nei bambini e negli adolescenti, come per esempio gli effetti sul sistema nervoso centrale associati ai farmaci antiemetici.

Per questo motivo, i farmaci andrebbero opportunamente studiati sulla popolazione pediatrica prima di essere somministrati, cosa che, ancora oggi, nonostante i progressi, non è ancora garantita.

Esiste infatti un divario tra gli studi condotti in pediatria e le esigenze terapeutiche dei bambini e degli adolescenti. Questo fa sì che i medici si trovino costretti a prescrivere o a somministrare farmaci senza adeguate evidenze sulla sicurezza ed efficacia in età pediatrica.

Sono numerose le difficoltà alla base del numero ridotto di sperimentazioni pediatriche, che possono essere sommariamente identificate in organizzativo-gestionali, di tipo economico e di tipo etico.

Dal punto di vista organizzativo, la sperimentazione pediatrica ha una maggiore complessità, considerando anche la necessità di ridurre al minimo tutte le procedure che comportano stress e dolore per il soggetto.

Fortunatamente i bambini nella maggior parte dei casi rappresentano una popolazione sana che necessita prevalentemente di un numero limitato di farmaci (antidolorifici/antifebbrili, antibiotici, respiratori) per malattia acute che si risolvono in pochi giorni come le infezioni delle vie aeree, e la spesa farmaceutica riguardante i bambini e gli adolescenti in Italia corrisponde a circa il 4% di quella totale.

Lo scarso ritorno economico, dunque, disincentiva le industrie farmaceutiche dallo studiare farmaci con indicazione pediatrica, in modo particolare se il farmaco è già presente sul mercato farmaceutico per gli adulti.

Dal punto di vista etico, i bambini non sono in grado di scegliere in modo autonomo se partecipare a una sperimentazione e il consenso deve essere fornito dai genitori. Il fatto che un bambino, soprattutto se piccolo, riceva un trattamento che potrebbe causare effetti indesiderati non ancora conosciuti e sia sottoposto a procedure invasive o dolorose nell’ambito dello studio può preoccupare i genitori e rappresentare un freno alla partecipazione.

D’altro canto, però, utilizzare farmaci non adeguatamente studiati per quella fascia di età potrebbe comportare rischi per la salute del bambino maggiori rispetto a quelli di una sperimentazione clinica.

Per stimolare lo sviluppo dei farmaci pediatrici sono stati adottati a livello internazionale alcuni provvedimenti legislativi e il 26 gennaio 2007 è entrato in vigore in Europa il Regolamento sui medicinali utilizzati in pediatria.

Questo regolamento prevede obblighi e incentivi per stimolare la sperimentazione clinica pediatrica. Nel primo caso, per ricevere l’autorizzazione al commercio di un nuovo farmaco per l’adulto o per una nuova indicazione terapeutica, è stata introdotta la necessità di presentare un programma di indagine pediatrica (Paediatric Investigation Plan Pip), con l’eccezione delle patologie che non interessano in alcun modo bambini e adolescenti. Nel secondo, in caso di sperimentazione anche sui bambini, è prevista l’estensione della tutela brevettuale del farmaco per sei mesi.

 

Il grafico riporta il numero di studi registrati in Italia nel periodo 2014-2019, confrontando quelli che hanno coinvolto la popolazione pediatrica da quelli condotti esclusivamente negli adulti.

L’entrata in vigore del Regolamento ha aumentato il numero di studi condotti in età pediatrica e la disponibilità di medicinali per i bambini e gli adolescenti, ma i progressi hanno riguardato prevalentemente alcune aree terapeutiche come le malattie infettive e la reumatologia, mentre altre (cardiologia, neonatologia) sono ancora orfane di attenzione.

In Italia, stando ai dati raccolti nell’Osservatorio della Sperimentazione Clinica, gli studi che hanno coinvolto la popolazione pediatrica nel 2019 erano 126 (23% delle sperimentazioni totali), con un aumento nel tempo (nel 2014 erano 82). Solo la metà (61) di questi studi riguardava però esclusivamente la popolazione pediatrica.

Ci sono nuovi approcci metodologici che consentono di ridurre la numerosità del campione da includere negli studi pediatrici e di evitare o di ridurre lo stress e il dolore associato ai prelievi del sangue e alle procedure diagnostiche, facilitando così la conduzione di sperimentazioni nei bambini.

A distanza di più di 15 anni dall’entrata in vigore del Regolamento europeo sui medicinali pediatrici la sfida di garantire una terapia efficace e sicura ai pazienti pediatrici è solo in parte vinta. Per alcuni piccoli pazienti i farmaci somministrati non sono ancora oggi sufficientemente sviluppati tenendo conto delle loro esigenze.

Inoltre, persiste il rischio che si privilegino gli studi per farmaci che non hanno un valore terapeutico aggiunto rispetto a quelli già esistenti (i cosiddetti farmaci “me-too”): dal punto di vista etico è non giustificabile che soggetti minori di 18 anni siano coinvolti in sperimentazioni il cui beneficio per la collettività sia trascurabile.

* Responsabile Laboratorio di Epidemiologia dell’Età Evolutiva, Dipartimento di Epidemiologia Medica-Istituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri IRCCS

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