Michele Pilato, presidente della Società Italiana di Chirurgia Cardiaca (Sicch) e Direttore del Dipartimento per la diagnosi e la terapia delle patologie cardiache e trapianto di cuore dell’Ismett, sottolinea l’importanza di un sistema integrato e multidisciplinare per garantire cure di qualità. Tra le priorità, la valorizzazione dei giovani specialisti, l’ottimizzazione della rete trapianti e il rilancio della cultura della donazione, soprattutto al Sud
Presidente, quali sono le principali sfide che i cardiochirurghi affrontano, quotidianamente, sia sul piano clinico che organizzativo?
La cardiochirurgia moderna è una disciplina complessa che richiede un’efficienza di sistema per garantire la qualità dei risultati e la sicurezza dei pazienti. Non è sufficiente, oggi, l’operato di un buon cardiochirurgo se non è inserito in un contesto infrastrutturale adeguato e tecnologicamente aggiornato e in un assetto organizzativo armonico ed integrato, che disponga di sufficienti risorse e di figure professionali altamente specializzate (cardiologi clinici, interventisti, elettrofisiologi, esperti di imaging, cardioanestesisti, intensivisti, perfusionisti, infermieri specializzati, fisioterapisti etc.). Figure in grado d’interagire tra loro con un approccio multidisciplinare, per trovare le soluzioni diagnostico-terapeutiche più appropriate per ogni singolo paziente (medicina personalizzata).
L’efficienza dei percorsi di cura è necessaria anche per rispondere ai criteri aziendali che pongono molta attenzione alla degenza media dei pazienti, ai costi procedurali, alla riduzione delle complicanze: elementi tutti correlati tra loro e che solo un lavoro di squadra (“heart team”) può ottimizzare.
La tecnologia si evolve rapidamente e ci mette a disposizione dispositivi spesso costosi e modalità di trattamento che richiedono la convergenza di diverse competenze professionali, in grado di dare appropriatezza e sostenibilità alle scelte terapeutiche, nonché sicurezza e qualità alla prestazione chirurgica. In questo percorso, è fondamentale coinvolgere, informare e rispettare le preferenze del paziente che, altrimenti, rischia di diventare mero oggetto di applicazione di nuove tecniche: pertanto, obiettivo fondamentale è anche umanizzare le nostre cure, affermando la centralità del paziente e rispettando sempre la sua dignità di essere umano con la fragilità derivante dalla sua malattia.
Una sfida importante per tutta la nostra comunità, infine, è la valorizzazione, il coinvolgimento motivazionale e la formazione delle nuove generazioni di cardiochirurghi/e (nota positiva, più del 50% dei posti di specializzazione sono ricoperti da donne), in un panorama complesso di continua innovazione tecnologica. I giovani specialisti del futuro dovranno acquisire diverse capacità tecniche ed essere capaci di affrontare sia procedure convenzionali sempre più complesse (es. reinterventi) che procedure mininvasive e trans-catetere, queste ultime con un corretto approccio collaborativo con l’alter ego cardiologo interventista.
La Sicch ha espresso disponibilità a supportare la revisione dei protocolli: su quali aspetti ritiene sia più urgente intervenire per rafforzare l’eccellenza dell’attività trapiantologica italiana?
La rete trapiantologica è un’eccellenza del nostro Sistema Sanitario Nazionale. Il Centro Nazionale Trapianti (Cnt) ne coordina magistralmente le attività, promuovendo la cultura della donazione, assicurando la trasparenza e l’equo accesso alle cure e garantendo la qualità dei risultati. Le attività della rete sono governate da rigidi protocolli e controlli di qualità che tutelano donatore e ricevente, di cui il Cnt garantisce l’applicazione in ambito nazionale, coordinando le diversi sedi regionali.
È, pertanto, compito primario del Cnt rivedere i protocolli in base all’occorrenza di nuove evidenze scientifiche o eventi avversi che sfuggano al controllo delle procedure vigenti. Sicch è al fianco del Cnt; diversi dei suoi Soci prendono parte e danno un contributo nelle diverse task force e commissioni di lavoro. Da un punto di vista della ricerca scientifica ciò su cui dovremmo concentrarci è la riduzione dell’incidenza di “primary graft disfunction”, ossia l’insufficienza contrattile precoce del cuore trapiantato, causa principale di exitus post-operatorio.
Abbiamo a disposizione oggi diversi sistemi di trasporto e preservazione del cuore del donatore dopo il prelievo; alcuni di questi prevedono la perfusione continua dell’organo per ridurre i tempi di ischemia. È un campo in cui le nostre conoscenze sono in evoluzione, che potrebbe dare frutti positivi nell’immediato futuro, ma che richiede investimenti di risorse economiche, visto il costo elevato di queste tecnologie e l’impiego di risorse umane necessarie per eseguire la procedura.
Ulteriore ambito di applicazione e di ricerca è l’identificazione, la definizione e la standardizzazione di nuovi protocolli di immunosoppressione che controllino in maniera più efficace il rigetto, proteggendo l’organo trapiantato, riducendo le complicanze della terapia e migliorando la sopravvivenza a distanza dei pazienti.
Alla luce dell’aumento delle donazioni d’organo, quali sono oggi le priorità per rendere ancora più efficiente e sicuro il sistema dei trapianti cardiaci in Italia?
In realtà il tasso di opposizione alla donazione in Italia è ancora elevato, soprattutto nelle regioni del Sud: il numero dei pazienti con insufficienza cardiaca terminale in lista d’attesa per un trapianto di cuore non riesce ad essere soddisfatto dal numero di donatori disponibili. A causa di ciò, soltanto il 40% dei pazienti vengono trapiantati in maniera elettiva, mentre per il rimanente 60% bisogna ricorrere ad un trapianto in urgenza-emergenza con rischi procedurali ovviamente aumentati. L’aumento del numero di trapianti di cuore in Italia è correlato all’utilizzo dei donatori a cuore fermo e all’estensione dei criteri di accettazione d’idoneità del donatore, per esempio utilizzando fasce d’età più avanzata.
L’età media dei nostri donatori è di circa 50 anni, decisamente superiore a quella degli Stati Uniti, dove la media è inferiore ai 40 anni. È necessario, quindi, implementare sempre di più la cultura della donazione, soprattutto al Sud, e ottimizzare il processo di allocazione degli organi garantendo un matching ottimale tra donatore e ricevente, all’interno di un sistema inclusivo, che offra pari opportunità al paziente a prescindere dalla sede geografica di appartenenza. Il Cnt è certamente garante di questi percorsi ed esiste un’interazione costante con i diversi centri per riadattare il sistema sulla scorta dei risultati osservati e delle nuove problematiche emergenti dalla pratica corrente.
Un aspetto fondamentale da implementare è la possibilità di utilizzare mezzi di assistenza meccanica del circolo, i cosiddetti Vad (ventricular assist device) dispositivi che sostituiscono la funzione cardiaca a lungo termine e che possono essere utilizzati o come terapia definitiva o come supporto temporaneo per permettere ai pazienti di prolungare la sopravvivenza in attesa di un nuovo cuore. Tale tecnologia, che ormai garantisce una sopravvivenza ad un anno non inferiore al trapianto, è affidabile ma molto costosa. Oggi un paziente portatore di Vad, con il supporto della macchina, può sopravvivere oltre i cinque anni con una qualità di vita adeguata: la gestione di un programma Vad è però molto impegnativa in termini d’impiego di risorse economiche, di complessità organizzativa e di coinvolgimento di capitale umano.
Presidente, qual è il ruolo del Mezzogiorno, e in particolare di centri di eccellenza come l’Ismett di Palermo, nella rete nazionale dei trapianti cardiaci?
Il nostro Presidente Mattarella in un intervento pubblico, qualche settimana fa, ha parlato di divario Nord-Sud nei livelli essenziali di assistenza sanitaria. Un programma trapianti è una realtà complessa, in cui infrastruttura, governance, assetto amministrativo ed organizzativo, personale sanitario e risorse tecnologiche devono integrarsi in un sistema efficiente, in grado di interagire con il territorio di appartenenza per garantire appropriatezza, qualità e sicurezza nelle cure dei pazienti con insufficienza d’organo terminale.
Ismett è l’esempio di come una visione politica illuminata possa raggiungere questo traguardo anche in regioni dell’estremo Sud. C’è, però, tanto lavoro ancora da fare per aumentare la sensibilità alla donazione, creare una rete territoriale “hub and spoke” per la gestione dell’insufficienza cardiaca, estendere qualità d’assistenza in tutto il Meridione.
Visione politica; investimento di risorse economiche, amministrate da una governance trasparente; selezione di una leadership responsabile in grado di valorizzare un capitale umano individuato per merito e capacità: sono tutti elementi necessari da assemblare e mettere insieme per livellare, nel tempo, la qualità dell’assistenza sanitaria del Sud agli standard del Nord.
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