Non esiste solo il bisogno di creare una “coscienza ambientale” nei pazienti e nei loro medici, ma è una necessità che deve essere condivisa anche da chi dirige la sanità. Il settore è ancora in una fase del “fai da te”
di Daniela Pedrini*, Simona Ganassi Agger°
La prima attenzione ai consumi del sistema sanitario e specificamente dei singoli ospedali, si può dire sia stata indirizzata all’energia ed era finalizzata al risparmio energetico prevalentemente per ottenere il contenimento delle spese. Questo focus sull’aspetto economico aveva fatto sì che l’argomento non fosse “preso di petto”, dai policy makers del sistema sanitario e così pure dai manager degli ospedali, i quali realisticamente guardando alle loro difficili finanze, riscontravano che il personale ed i medicinali erano di gran lunga più onerosi. Le spese energetiche, pur se di rilievo, anche a causa dell’aumento dei materiali energetici, rimanevano un poco nascoste nelle pieghe dei costi di manutenzione.
Gradualmente hanno cominciato ad essere prese in considerazione le emissioni dovute a carburanti d’origine fossile bruciati per produrre tutta l’energia necessaria per complessi ai quali era richiesto funzionamento ad alta efficienza 24/7 (24 ore su 24, 7 giorni su 7) e sono andati prendendo la dovuta rilevanza anche gli aspetti quantitativi. Gli ospedali hanno cominciato ad essere definiti energivori e il consumo di energia veniva considerato non solo dal punto di vista del costo, ma anche del peso sull’ambiente. In parallelo si realizzava lo sviluppo tecnologico di una varietà di fonti rinnovabili, un aumento della loro affidabilità e la diminuzione del loro costo, che ne facilitava la presa in considerazione come alternativa ovviamente spinta soprattutto dal settore tecnico degli operatori della sanità.
Gli eventi calamitosi coinvolgenti direttamente le infrastrutture ospedaliere, con allagamenti e distruzioni, con disastrose ondate di calore che facevano riempire gli ospedali, soprattutto toccando gli strati più sensibili delle popolazioni urbane, hanno portato anche la sanità a riconoscere l’importanza del cambiamento climatico.
In un tempo relativamente breve l’attenzione si è focalizzata sulla difesa dagli effetti del cambiamento climatico sulle infrastrutture della sanità, con ovviamente giusta preoccupazione per la salvaguardia della loro operatività, dalla provvista di energia e d’acqua sino ai collegamenti, strade, ponti ecc. alla loro agibilità insomma. In altri termini, sono diventati emergenti gli aspetti collegati ai rischi ai quali il cambiamento climatico assoggettava gli ospedali.
Noi, come la generalità di tecnici, ci siamo dedicati intensamente a parlare di resilienza, di mitigazione, di adattamento, insomma a studiare come proteggere le infrastrutture ospedaliere dai rischi derivanti dal “nemico” cambiamento climatico, senza avere abbastanza chiaro, almeno in un primo periodo di tempo, che di quel nemico ne facevamo e ne facciamo parte anche noi.
Ai rari tentativi di affrontare il problema di valutare il “foot print”, cioè il peso sull’ambiente delle infrastrutture ospedaliere, faceva riscontro un relativamente più ampio contributo in studi, guide, norme e regolamenti sulla sfida ai rischi provocati dal cambiamento climatico sulle nostre infrastrutture. Anche Siais (Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità) ha contribuito con il Rapporto Tecnico “Sustainable and Climate Change Resilient Healthcare Facilities in Europe: the Challenge” presentato e premiato in ambito internazionale.
In tempi più recenti una sorta di introspezione sulla situazione è cominciata ad emergere nel sistema sanitario in considerazione, e non solo, del contributo all’effetto serra: venivano infatti progressivamente portate in evidenza, soprattutto da chi operava direttamente nella parte curativa della sanità, altri tipi di inquinamento, che nel seguito si cercherà di esplorare.
Nell’attività quotidiana delle singole unità di cura e nel settore medico in generale ha cominciato a manifestarsi anche l’attenzione all’insieme dei fattori che portavano il sistema sanitario nel suo complesso ad essere uno dei settori più importanti, ma anche più critici, rispetto ai rischi prodotti non soltanto dall’aumento delle temperature, ma dagli inquinamenti, cominciando da quello dell’aria.
Possiamo dire che, malgrado la documentazione cominci ad essere rilevante, essa non è ancora omogenea, né sufficientemente compenetrata nel fare quotidiano del sistema sanitario. Si è comunque raggiunta una certa rilevanza d’analisi di molti aspetti.
Il riconoscimento della Sanità che inquina
Gli studi che hanno focalizzato la loro attenzione sul sistema salute in quanto produttore di GHGs (Greenhouse Gasses) come si riferiscono con sigla inglese i gas a effetto serra, cioè i vari tipi di gas che trattengono il calore nell’atmosfera, hanno portato ad attribuire alla sanità a livello mondiale attorno al 5% del totale dei gas climalteranti. La percentuale di produzione di Ghg attribuita alla sanità non è la stessa nelle varie aree del pianeta. Per l’Europa nel suo complesso si considera che tale valore sia tra il 4 e il 5%, mentre vi sono studi che imputano agli Stati Uniti valori più elevati che vanno dal 7 fino al 10%.
Il riscaldamento del pianeta è ormai noto in tutti i suoi effetti negativi diretti e le sue conseguenze indirette. L’inquinamento atmosferico, ad esso correlato, è la quarta causa di mortalità a livello mondiale. In Europa provoca circa 350mila decessi l’anno. Il rapporto tra la presenza di inquinanti atmosferici e l’aumento di patologie respiratorie o cardiovascolari è già stata provata in diversi studi. In tempi recenti i rilevamenti operati dall’European Space Agency hanno dimostrato una rilevante correlazione tra livelli di inquinamento e quelli della diffusione del Covid-19.
È evidente, da queste prime considerazioni, che chi si occupa di sanità non possa che considerare il tema delle emissioni che provengono dall’attività sanitaria come una delle problematiche fondamentali da conoscere qualitativamente e quantitativamente per cercare di mettere a punto azioni per le loro riduzioni, se non per la loro eliminazione al fine di avere una sanità che non inquini e quindi che nel curare non contribuisca essa stessa a produrre malattie.
Il “carbon footprint” dell’ospedale nella considerazione europea
Occorre a questo punto fare chiarezza sull’insieme della terminologia più diffusa. In genere parlando di impronta ambientale del sistema sanitario, si intende il “carbon footprint”. Questo non comprende la totalità dei fattori inquinanti dell’ospedale, ma fa riferimento al maggiore dei gas climalteranti, che direttamente concorrono al cambiamento climatico. Quanto all”Ecological footprint” si va, invece, al termine di “GreenHouse Emissions” – GHGs. Si vanno cioè ad esaminare quali e quante sono le risorse richieste e sottratte ai sistemi ecologici del pianeta per operare e si guarda anche ad altri tipi di inquinamento non misurabili con le emissioni di CO2 o di CO2 E.
Una sintetica differenza veniva già espressa dal professor Samanthi in un suo lavoro datato settembre 2011 “La differenza fondamentale tra l’impronta ecologica e l’impronta di carbonio è che l’impronta ecologica misura la domanda umana sulla capacità ecologica della Terra, mentre l’impronta di carbonio misura l’impatto umano sull’ambiente con la quantità di gas serra prodotti misurati in unità di biossido di carbonio o di biossido di carbonio equivalenti”.
Tra le varie visualizzazioni delle differenze due immagini, complementari, sembrano le più rappresentative.
Tratteremo in questo articolo prevalentemente il classico Carbon Footprint.
Pareva, in ogni caso indispensabile questa precisazione per chiarezza, visto che riguardo alla sanità i due termini sono spesso, ed in maniera scientificamente poco chiara, trattati e usati come sinonimi.
Per capire da dove viene questo contributo negativo dell’ospedale sul cambiamento climatico, di cui abbiamo sopra riportato l’indicativa immagine del Cdc, Centers for Disease Control and Prevention statunitense degli effetti diretti ed indiretti sulla salute, ci avvaliamo di uno studio pubblicato dalla rivista The Lancet nel 2021, che ha compiuto, come sopra riportato, la valutazione del “carbon footprint” dell’Nhs nella regione Inghilterra della Gran Bretagna.
La metodologia, sui cui dettagli non è possibile entrare qui, è partita dalla quantificazione delle emissioni secondo il “Greenhouse Gas Protocol” suddividendo le emissioni secondo gli “Scope” 1, 2 e 3, comprendendo:
- lo Scope 1. l’erogazione delle cure;
- lo Scope 2. l’acquisto dell’energia per il funzionamento generale e delle apparecchiature medicali, per i movimenti casa-lavoro dello staff;
- lo Scope 3. acqua usata e rifiuti prodotti, i gas misurabili emessi da apparecchiature curative, cosiddetti spray. Nello scope 3 vengono incluse anche le produzioni di Ghg derivanti dalla filiera dei fornitori per fare e consegnare i prodotti ed infine quelle derivanti da servizi commissionati a terzi.
I risultati della ricerca pubblicata da The Lancet sono ormai considerati una pietra miliare nel percorso per la comprensione della produzione di GHG della sanità e delle necessarie e possibili azioni da compiere. Lo studio è importante dandoci il quadro del 2019, cioè prima della pandemia.
QUI ERA INSERITA IMMAGINE Contributo dei diversi settori alle emissioni di gas GHG nel NHS della regione “England “ per il 2019.
Sotto la spinta degli obiettivi messi a punto durante il CoP 21 del 2015 e raccolti nel documento noto come Accordo di Parigi molti studi sono emersi. Tra essi, lo studio prodotto da Health Care Without Harms in collaborazione con la società di ricerca Arup già dal titolo “Health Care’s Climate Footprint – How the Health Care Sector contributes to the Global Crisis and Opportunities for Action” metteva in evidenza, esplicitamente, il contributo del settore della Sanità alla crisi globale e sue azioni possibili di contrasto. Un ulteriore valore di questo studio veniva dall’aver puntato il dito sull’aspetto di ingiustizia sociale collegato al cambiamento climatico. Eclatante è l’esempio del Bangladesh, uno stato tra i più poveri al mondo e fino a quel momento più colpito da catastrofiche inondazioni dovute al cambiamento climatico, che hanno messo a rischio gran parte di un affollato e fragile territorio, mentre è responsabile solo dello 0,1% delle emissioni climalteranti.
Studi via via più documentati approfondivano l’aspetto del collegamento tra il cambiamento climatico e la salute umana. Il Centers for Disease Control and Prevention (Cdc), importante Centro Statunitense per il controllo e la prevenzione delle malattie, ha riassunto nella seguente immagine l’impatto del clima sulla salute umana.
In parallelo a questo, vi è stato e continua ad esservi un approfondimento degli studi sul sistema sanitario ed il suo impatto ambientale.
Nel 2021 è uscito sulla rivista “The Lancet” il risultato di uno studio condotto negli anni (fino al 2019) immediatamente precedenti allo scoppio della “sindemia” dovuta al Covid-19 sul sistema sanitario della regione Inghilterra del Regno Unito.
La suddivisione dei contributi alle emissioni dei gas climalteranti è senza dubbio utile per fare diverse considerazioni e anche per capire se e fino a che punto regge il confronto con l’Italia.
La prima è che il preponderante peso della “supply chaine”, rispetto alla “deliver of care” trova spiegazione nel fatto che nel Regno Unito, come in altri Paesi europei, al 2019 erano già state portate avanti diverse politiche per diminuire il “carbon Footprint” del settore sanitario, innanzitutto quelle per il risparmio energetico. Già nel primo decennio del 2000 diverse regioni del Regno Unito avevano adottato piani di risparmio energetico stringenti, come dimostrato dalla Scozia nel progetto europeo Res Hospitals. L’Nhss (Nhs della Scozia) aveva stabilito, di comune accordo con ciascun ospedale, un “benchmark” per il consumo di energia annuale. Il non raggiungimento dell’obiettivo, non sufficientemente giustificato da condizioni di forza maggiore, andava ad incidere sull’entità dei finanziamenti pubblici, che venivano diminuiti.
Le emissioni dell’Nhs sono risultate tra il 2013 e il 2019 in diminuzione grazie alla possibilità di accesso a elettricità da fonti non fossili attraverso la rete elettrica dell’intero paese, che si è rapidamente decarbonizzata.
Lo studio sull’Nhs sopra riportato sottolinea comunque che gli obiettivi di riduzione delle emissioni Ghg da parte della filiera dei fornitori non si presentano di facile raggiungimento.
Se nei vari stati europei si presentano situazioni diverse, si può in generale parlare di alcuni aspetti positivi comuni:
- Innanzitutto, anche se la sanità è nella maggior parte degli Stati europei un settore “ibrido”, coperto in molti casi dal cosiddetto modello Bismark e solo in maniera sussidiaria dall’intervento pubblico, vengono messe in opera per tutti i settori strategici, linee di politica nazionale, come quella per la transizione energetica anche in sanità, favorendo l’abbassamento delle emissioni Ghg del sistema sanitario nel suo complesso.
- Si riscontra inoltre una maggiore facilità di adeguamento a direttive internazionali, vedi il protocollo di Montreal (2018) e direttive e programmi europei come l’European Green New Deal.
- Le iniziative che da tempo si stanno attuando per stimolare processi di “bottom up” hanno portato ad una più estesa consapevolezza del problema del cambiamento climatico e della sua influenza sulla salute delle persone con inevitabili riflessi sul sistema sanitario, ed hanno facilitato anche la realizzazione e l’implementazione di piani di resilienza e sostenibilità in ambito sanitario.
- Si riscontra infine, in diversi paesi europei, un approccio integrato, tra i livelli di governo regionali e locali e la gestione delle funzioni sanitarie basato sul principio dei co-benefici. Un ambiente urbano sano diviene un elemento di prevenzione che gli operatori sanitari e scientifici più avanzati (vedi articolo di Saracci, Forestiere e Vineis), individuano come fondamentale per l’impostazione di una diversa concezione della prevenzione e per strutturare una sanità rispondente ai mutamenti dei bisogni e culturali in generale. Va da sé che la spinta “bottom up” per influire debba incontrare la strategica predisposizione al cambiamento di policy makers e manager della sanità ed il necessario supporto economico ad un cambiamento che poi a sua volta può assicurare ritorni positivi di risparmio e miglioramento funzionale.
La Situazione Italiana e le possibilità/necessità di azione
Scrivere della situazione italiana non è impresa facile per una varietà di ragioni, le maggiori delle quali partono dalla mancanza di un leggibile percorso decisionale nazionale e di una fonte univoca e coerente di dati. Un altro elemento, di non secondaria importanza, viene da quella che con un minimo di esagerazione, ma non troppa, si potrebbe anche individuare nella “marginalità” del settore salute nella visione dei policy makers.
Per iniziare la consapevolezza che il concetto di One Health, cioè del riconoscere che la salute è una sola, e quindi che anche il sistema sanitario si occupi di salute ambientale è ormai diffuso nel mondo degli addetti ai lavori della sanità, soprattutto in quei gruppi di lavoro strenuamente operanti attorno ad Isde (International Society of Doctors for Environment).
Quanto sia però sentito dai policy makers e manager sanitari è difficilmente misurabile.
Un “indizio” può essere considerata l’adesione ad alcune iniziative internazionali. Una di queste parte da “Health Care Without Harm” Internazionale e guidata per l’area Europea da Hcwh-Eu, si indirizza alle istituzioni sanitarie europee e centri di ricerca. Si tratta del programma Gghh (Global Green Health Hospitals) che propone agli ospedali, che entrano a far parte del programma, di migliorare le proprie prestazioni in almeno due dei settori, tra quelli considerati di base per un ospedale che voglia diminuire il proprio peso sull’ambiente:
Molti ospedali di paesi dell’area europea (inclusi i paesi non dell’Ue, come la Gran Bretagna) sono membri di Gghh, di Italiani ve ne sono attualmente solo sei. Non si può prendere questo come un indicatore assoluto, ma certamente qualche cosa dice.
A questo proposito è giusto però anche aggiungere subito che stiamo assistendo ora ad un molto maggior interesse per iniziative come Gghh e per la partecipazione a progetti europei, anche questo certamente un segnale positivo.
D’altro canto, guardando alle difficoltà ad espandere l’attenzione su iniziative innovative, non si può ignorare che esse siano anche generate dalla condizione della sanità pubblica italiana, sicuramente non facile.
Guardando al sistema sanitario italiano, sono gli “addetti al lavoro” stessi che ci indicano come i miglioramenti diretti ed indiretti per l’ambiente possono essere trovati nell’alleanza tra i vari segmenti di cura della salute. Il settore medico parla, infatti, di un eccesso di esami fino al 30%, soprattutto di quelli che sono molto pesanti per l’ambiente, come la risonanza magnetica. Per le cure si indica esservi l’uso di un quantitativo non sempre giustificato di medicinali, con prescrizioni che arrivano attorno al 30% di inutili e di esse il 20% addirittura dannose. Senza parlare dei danni all’ambiente dei medicinali che vengono buttati e le cui tracce sono segnalate nei rifiuti e nelle acque di scarico. Questi aspetti, messi in luce soprattutto in tempi recenti, devono essere riconosciuti come segni di crescente positiva consapevolezza e rispondono anche alla domanda del “cosa si può fare per migliorare la situazione?”
Certamente occorre una visione sistemica e non frammentata che veda non solo quella degli approvvigionamenti come una “filiera”, ma consideri come fondamentalmente importante un’altra che possiamo definire quella del “guadagnare salute” il cui perno sta in chi è più vicino ai pazienti, cioè nei medici di Medicina Generale. In alcune nazioni europee e tra queste anche l’Italia, proprio dal settore medico è venuta l’iniziativa di costituire le “sentinelle dell’ambiente”.
Occorre però aggiungere che non esiste solo il bisogno di creare una “coscienza ambientale” nei pazienti e nei loro medici, ma è una necessità che deve essere condivisa anche da chi dirige la sanità. Deve esserci anche una volontà che sia, come si dice solitamente, “top-down”, soprattutto con l’acquisizione nel concetto di “One Health”, che ricerchi operativamente l’unità tra salute delle persone e salute dell’ambiente.
Già il Pnrr ha mancato di capire il valore del “sistema salute”. Il documento “Ricovery and Resilience Framework”, concepito come guida per i finanziamenti dei Piani di Ripresa e Resilienza destinati, come per l’Italia, all’aiuto di altri paesi europei, indicava esplicitamente come i risultati previsti per ciascun programma e per ciascuna spesa dovessero essere misurati sulla base delle ricadute positive sulla salute. In effetti però, almeno nel Pnrr italiano, il criterio indicato per riconoscere valida la spesa rimane quello economico. Per completare il quadro occorre tornare su un punto precedente: lo scarso peso dato nella visione globale della società e del suo sviluppo al “sistema salute”.
Il Pniec, Piano Nazionale Integrato per l’Energia ed il Clima 2030, la cui revisione è partita per Bruxelles a fine giugno 2023 non prevede linee d’azione che possano in qualche modo rappresentare un punto di riferimento per la sanità.
Questo va sottolineato perché in altri paesi europei le linee d’azione nazionali, hanno meglio declinato quelle europee e di fatto incanalato nazionalmente attività importanti per la riduzione del Carbon Footprint degli ospedali.
Concludendo, quello che possiamo riscontrare è che il settore dei sistemi sanitari ospedalieri e territoriali siano ancora in una fase del “fai da te”. Per una sanità che cambi occorre che:
- a) gli Ospedali sviluppino ulteriormente la loro leadership per le iniziative a favore dell’ambiente guardando al co-beneficio di un miglioramento delle cure ospedaliere stesse e diventino anche punti di riferimento per il territorio.
- b) I medici di Medicina Generale siano supportati per l’importantissima funzione di decantazione di prescrizioni ed esami inutili, non per smettere di curare i pazienti, ma per curarli meglio.
In queste iniziative, oltre alla spinta che può venire da reti di scambio europee, fondamentale è la realizzazione di un rapporto di collaborazione con i governi locali. Al riguardo è da notare che nel patto dei sindaci il numero maggiore di membri, al contrario del Gghh citato, è di comuni italiani.
È noto che esiste un programma per città che si distinguano ambientalmente, raggiungendo la neutralità climatica entro il 2030 (prima del termine al 2050 fissato dalla legge UE sul clima). Il totale delle città selezionate per l’ingresso in questo gruppo è di 100, di cui ben 9 sono le italiane (Bergamo, Bologna, Firenze, Milano, Padova, Parma, Prato, Roma e Torino) con il compito di essere pioniere d’innovazione e mettere in campo strategie e progetti d’esempio per tutte le altre città dell’Unione europea per raggiungere la neutralità climatica entro il 2050.
Un diverso rapporto di collaborazione tra governance del sistema sanitario in un determinato territorio e governance di quel territorio ha come co-beneficio la realizzazione di una città e di una sanità che insieme facciano prevenzione, dove la prevenzione non sia più, come nella sanità attuale, basata sul procedimento di diagnosi e cura, bensì prodotta dal tenere il cittadino in salute, anche e soprattutto dando condizioni ambientali sane: le nove città italiane possono essere il campo di sperimentazione di questa diversa visione.
Non vi è dubbio che tutto quanto sopra avrà maggiore possibilità di successo quanto più sarà realizzato un diretto interesse e partecipazione dei cittadini, anche questo fondamentale per una diversa sanità, che collabora a mantenere in salute e, quando risana, non lo fa a spese dell’ambiente.
Sembra importante concludere tornando al livello europeo, che dovrebbe essere per il nostro paese il più importante riferimento.
È auspicabile che, con la pressione europea ed internazionale, anche in Italia vengano avviate incisive linee d’azione per affrontare i problemi comuni e connessi di ambiente e salute.
*Presidente Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità (SIAIS)
°Componente del Consiglio Nazionale Società Italiana dell’Architettura e dell’Ingegneria per la Sanità (SIAIS) e Consiglio direttivo HCWH-EU
(Panorama della Sanità 8-2023)
