La proposta: superata la soglia delle 12 ore dalla presa in carico, i pazienti con indicazione al ricovero dovrebbero essere trasferiti in reparto o in un’area di boarding dedicata, con responsabilità clinica affidata alla disciplina di destinazione
di Manuel Monti*
La violenza contro medici e infermieri che lavorano nei Pronto Soccorso non può essere affrontata soltanto come un problema di sicurezza. È, prima ancora, il sintomo di una crisi organizzativa più ampia che coinvolge l’intero sistema dell’emergenza-urgenza. Le aggressioni, le minacce e gli episodi di tensione sono spesso alimentati da un elemento ormai strutturale: il sovraffollamento dei Pronto Soccorso e i tempi eccessivamente lunghi che separano la decisione di ricovero dall’effettivo ingresso del paziente in reparto.
Quando un paziente arriva in Pronto Soccorso, viene valutato secondo criteri di priorità clinica attraverso il triage. Vengono effettuati gli accertamenti necessari, viene formulata una diagnosi o un orientamento diagnostico e, quando necessario, viene posta l’indicazione al ricovero. A quel punto, però, si verifica frequentemente un paradosso organizzativo: il paziente è stato giudicato meritevole di ricovero, ma continua a rimanere fisicamente e organizzativamente all’interno del Pronto Soccorso per molte ore, talvolta per un’intera giornata o anche oltre.
Il risultato è il cosiddetto boarding: pazienti destinati ai reparti che occupano letti, barelle e spazi del Pronto Soccorso, mentre il personale dell’emergenza continua a essere responsabile della loro assistenza.
Il Pronto Soccorso non può diventare un reparto di degenza
È necessario ribadire un principio semplice: il Pronto Soccorso deve essere un luogo di valutazione, stabilizzazione e trattamento dell’emergenza, non un reparto di degenza sostitutivo. Quando un paziente ha terminato il percorso diagnostico in emergenza ed è stata posta l’indicazione al ricovero, la responsabilità assistenziale deve progressivamente trasferirsi alla struttura specialistica di destinazione. Questo non significa abbandonare il paziente o trasferirlo senza garanzie di sicurezza clinica. Al contrario, significa costruire un percorso organizzativo più sicuro e appropriato.
La proposta: una soglia organizzativa di 12 ore
Per affrontare concretamente il problema del sovraffollamento propongo di introdurre una regola organizzativa chiara: dopo 12 ore dalla presa in carico in Pronto Soccorso, il paziente per il quale sia stata posta indicazione al ricovero deve essere trasferito in reparto oppure in un’area di boarding dedicata, passando sotto la responsabilità clinico-assistenziale della disciplina specialistica di destinazione.
Le 12 ore devono rappresentare un limite organizzativo massimo e non un obiettivo da raggiungere. Il paziente deve essere trasferito prima quando esista la disponibilità del posto letto. Qualora il posto letto non sia immediatamente disponibile, il paziente può essere collocato in una area di boarding organizzata, possibilmente adiacente o funzionalmente collegata al reparto di destinazione, dove la responsabilità assistenziale non rimanga sulle sole strutture dell’emergenza. In altre parole, se il paziente deve essere ricoverato in Medicina Interna, deve essere preso in carico dalla Medicina Interna; se deve essere ricoverato in Cardiologia, dalla Cardiologia; se necessita di Neurologia, dalla Neurologia. Non è più sostenibile che un paziente formalmente destinato al ricovero rimanga per 18, 24 o 30 ore in Pronto Soccorso continuando a essere gestito esclusivamente dal personale del PS.
Il boarding deve diventare una responsabilità condivisa
Il problema non è soltanto dove mettere fisicamente il paziente. Il vero tema è chi ne assume la responsabilità clinica. Un modello organizzativo efficace dovrebbe prevedere che, una volta definita l’indicazione al ricovero, il medico del Pronto Soccorso completi il proprio percorso diagnostico-terapeutico e consegni il paziente allo specialista della disciplina di destinazione.
Lo specialista dovrebbe quindi garantire:
- la presa in carico clinica del paziente;
- la rivalutazione periodica;
- la prescrizione e l’adeguamento della terapia;
- la gestione degli eventuali problemi intercorrenti;
- il coordinamento con il personale infermieristico;
- la definizione delle priorità di ricovero;
- la responsabilità clinica durante il periodo di boarding.
Il Pronto Soccorso continuerebbe naturalmente a garantire la gestione delle nuove emergenze e delle instabilità cliniche, intervenendo quando necessario. Questo modello permetterebbe di separare finalmente due funzioni oggi troppo spesso sovrapposte: l’emergenza e la degenza.
Liberare il Pronto Soccorso significa curare meglio anche chi arriva dopo
Il problema non riguarda soltanto il paziente già destinato al ricovero. Ogni paziente che rimane in boarding occupa una barella, un posto assistenziale e una quota di tempo infermieristico e medico. Quando il numero dei pazienti ricoverandi aumenta, diminuisce inevitabilmente la capacità del Pronto Soccorso di accogliere rapidamente i nuovi accessi.
Si crea così un circolo vizioso: aumento degli accessi → aumento dei ricoveri → mancata disponibilità di posti letto → boarding in PS → riduzione della capacità ricettiva → aumento dei tempi di attesa → maggiore tensione → aumento del rischio di aggressioni.
È proprio questo circolo che dobbiamo interrompere. Un Pronto Soccorso sovraffollato non è soltanto un problema per chi vi lavora. È un problema per tutti i cittadini che necessitano di cure urgenti. Un paziente con dolore toracico, un ictus, un trauma, un’insufficienza respiratoria o una sepsi non dovrebbe trovare un sistema rallentato perché decine di pazienti già destinati al ricovero sono ancora fisicamente presenti nel PS.
La sicurezza del personale passa anche dall’organizzazione
Quando si parla di aggressioni al personale sanitario si tende giustamente a richiamare la necessità di maggiore sicurezza, videosorveglianza, vigilanza, formazione e tutela legale. Tutto questo è indispensabile. Ma la sicurezza non può essere separata dall’organizzazione. Un paziente che attende molte ore senza comprendere perché non venga trasferito in reparto può vivere la propria permanenza come un fallimento del sistema.
Il personale del Pronto Soccorso, spesso sottoposto a pressioni continue, diventa il destinatario della frustrazione di pazienti e familiari, anche quando non ha alcuna possibilità materiale di risolvere il problema della disponibilità dei posti letto. Non possiamo chiedere al medico e all’infermiere del Pronto Soccorso di essere contemporaneamente responsabili del triage, dell’emergenza, della diagnostica, della stabilizzazione, dei nuovi accessi e dell’assistenza continuativa di pazienti che hanno già ricevuto indicazione al ricovero. La responsabilità deve essere condivisa dall’intero ospedale.
Serve un sistema di Bed Management
Per rendere operativo questo modello occorre una forte governance dei flussi ospedalieri. Ogni ospedale dovrebbe disporre di un sistema di Bed Management, con monitoraggio in tempo reale:
- dei posti letto disponibili;
- dei pazienti in attesa di ricovero;
- del tempo trascorso dalla decisione di ricovero;
- dei pazienti che hanno superato le 12 ore;
- delle disponibilità delle singole discipline;
- delle dimissioni programmate;
- dei posti letto temporaneamente non utilizzabili.
Il superamento delle 12 ore dovrebbe generare automaticamente una segnalazione organizzativa alla Direzione medica e alla disciplina di destinazione, attivando il trasferimento oppure il percorso di boarding. Non deve essere il medico del Pronto Soccorso a dover “cercare un letto” per ore. Deve essere l’organizzazione ospedaliera a garantire il flusso.
Una responsabilità dell’intero ospedale
La gestione del sovraffollamento non può essere considerata esclusivamente un problema del Dipartimento di Emergenza. Il Pronto Soccorso rappresenta infatti il punto nel quale si manifesta una criticità che spesso nasce altrove: insufficiente capacità di ricovero, dimissioni non tempestive, posti letto non utilizzati, difficoltà nei trasferimenti, carenza di percorsi territoriali e assenza di un efficace governo dei flussi.
Per questo è necessario cambiare prospettiva. Non dobbiamo più chiederci: “Come facciamo a far funzionare meglio il Pronto Soccorso?”. Dobbiamo chiederci: “Come facciamo a far funzionare meglio l’intero ospedale?”. Il Pronto Soccorso può essere efficiente soltanto se lo è anche il sistema che lo circonda.
Non è una guerra tra Pronto Soccorso e reparti
È importante chiarirlo: questa proposta non nasce per contrapporre i medici dell’emergenza agli specialisti ospedalieri. Al contrario. Nasce dalla necessità di restituire a ogni professionista la propria funzione all’interno di un percorso assistenziale integrato. Il medico di Pronto Soccorso deve poter tornare rapidamente a occuparsi dell’emergenza. Lo specialista deve poter prendere in carico il paziente che necessita della propria competenza. L’ospedale deve garantire il posto letto o un’area appropriata di boarding. La Direzione deve governare i flussi. Il territorio deve contribuire a ridurre gli accessi impropri e garantire la continuità assistenziale. Solo attraverso questa responsabilità condivisa possiamo ridurre il sovraffollamento.
Difendere chi lavora in emergenza significa difendere i pazienti
La violenza contro medici e infermieri non deve mai essere giustificata. Ma dobbiamo avere il coraggio di affrontare anche le condizioni organizzative che favoriscono tensione e conflittualità. Un Pronto Soccorso sovraffollato è un sistema sotto pressione. E quando il sistema raggiunge continuamente il limite, il rischio aumenta per tutti: per gli operatori, per i pazienti e per l’intera organizzazione sanitaria. La proposta delle 12 ore rappresenta, a mio avviso, un punto di partenza concreto. Non significa semplicemente spostare una barella dal Pronto Soccorso a un altro spazio.
Significa trasferire responsabilità, competenze e presa in carico dal momento in cui il percorso dell’emergenza è concluso e il paziente è diventato, a tutti gli effetti, un paziente candidato alla degenza. È arrivato il momento di considerare il sovraffollamento non più come un problema esclusivo del Pronto Soccorso, ma come un indicatore di funzionamento dell’intero ospedale e dell’intera rete assistenziale. Perché liberare il Pronto Soccorso non significa soltanto migliorare le condizioni di lavoro degli operatori. Significa aumentare la capacità del sistema di curare tempestivamente chi ha davvero bisogno di un’emergenza.
* Direttore Dipartimento Emergenza Accettazione Usl Umbria 1; Direttore UOC Pronto Soccorso P.O. Gubbio-Gualdo Tadino; Vicepresidente Nazionale SIMEDET
